A. GIÁM SÁT
Giám sát dịch tễ:
Bao gồm giám sát bệnh nhân, giám sát virut dengue, giám sát muỗi truyền bệnh (vectơ) và giám sát tính nhạy cảm của chúng với các hoá chất diệt côn trùng. Theo dõi diễn biến thời tiết, môi trường và kết quả biện pháp phòng chống chủ động.
1. Giám sát bệnh nhân SD/SXHD:
Giám sát bệnh nhân SD/SXHD để chủ động phòng chống bệnh SD/SXHD gồm:
1.1. Giám sát và thống kê báo cáo thường kỳ.
a. Hoạt động giám sát, thống kê báo cáo bệnh SD/SXHD được lồng ghép vào hoạt động giám sát báo cáo thường kỳ của 24 bệnh truyền nhiễm gây dịch cũng như các mục tiêu quốc gia phòng chống các bệnh truyền nhiễm khác do hệ thống Y tế Dự phòng quản lý.
b. Trách nhiệm thực hiện là Y tế thôn, bản, xã/phường, phòng khám đa khoa, phòng khám lây, phòng khám nhi và các khoa điều trị lây, nhi thuộc hệ thống điều trị. Hệ Y tế Dự phòng chịu trách nhiệm quản lý thực hiện.
- Trạm y tế xã/phường tổng hợp thống kê báo cáo hàng tháng số bệnh nhân được khám và điều trị tại trạm theo sổ khám bệnh và các trường hợp được y tế thôn, bản, y tế tư nhan báo cáo bằng văn bản (hoặc bằng điện thoại) khi có dịch xảy ra.
- Huyện/quận tổng hợp thống kê báo cáo hàng tháng số bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện huyện, các phòng khám đa khoa khu vực, các trạm y tế xã và y tế tư nhân do huyện quản lý gửi lên Trung tâm Y tế Dự phòng (YTDP) tỉnh.
- Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh tổng hợp thống kê báo cáo số bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện tỉnh, tổng hợp báo cáo của các huyện và y tế tư nhân do tỉnh quản lý gửi Viện VSDT/Pasteur khu vực, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Vụ Y tế Dự phòng.
c. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Thực hiện theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết dengue" được ban hành kèm Quyết định số 1330/QĐ-BYT ngày 03/5/1999 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
d. Những thông tin về bệnh SD/SXHD trong giám sát, báo cáo thường kỳ.
Cần thu thập những thông tin về tình hình bệnh nhân trong cộng đồng và những bệnh nhân được tiếp nhận khám và điều trị tại các cơ sở chữa bệnh các tuyến.
- Số lượng mắc và chết theo tiêu chuẩn lâm sàng.
- Tên địa phương có bệnh (Trung ương quản lý đến huyện, tỉnh quản lý đến xã, huyện quản lý đến thôn bản).
- Thời gian mắc bệnh (theo mẫu báo cáo của chương trình).
- Tổng số dân và số trẻ < 15 tuổi.
e. Mẫu báo cáo
Là các mẫu báo cáo đang được thực hiện trong hệ thống giám sát thường kỳ theo quy định của Bộ Y tế như:
- Mẫu báo cáo tháng 24 bệnh truyền nhiễm (theo mẫu đang dùng cho báo cáo bệnh truyền nhiễm thường kỳ hàng tháng).
- Mẫu báo cáo tuần (theo mẫu đang dùng cho báo cáo tuần).
- Khi có dịch phải báo cáo bằng fax, thư điện tử hoặc điện thoại (theo nội dung mẫu báo cáo tuần).
- Đồng thời thực hiện:
+ Mẫu báo cáo tháng ca bệnh nhân theo tuổi, giới và phân độ lâm sàng (theo mẫu 2 đính kèm bản hướng dẫn này). Mẫu này do tỉnh thực hiện (tập hợp số liệu từ huyện, huyện tập hợp số liệu từ xã) gửi Ban điều hành mục tiêu phòng chống sốt xuất huyết khu vực. Ban điều hành mục tiêu phòng chống sốt xuất huyết khu vực tổng hợp gửi Ban điều hành mục tiêu phòng chống SD/SXHD quốc gia.
+ Mẫu báo cáo quý, 6 tháng, 1 năm về hoạt động, kết quả hoạt động phòng chống SD/SXHD và khí hậu, môi trường sinh thái (mẫu 3).
1.2. Giám sát và thống kê báo cáo trọng điểm.
Hệ thống giám sát thống kê báo cáo trọng điểm là rất cần thiết vì phạm vi bệnh dịch SD/SXHD lưu hành địa phương ở Việt Nam rất rộng và tần số mắc bệnh hàng năm rất lớn: Năm có số mắc thấp nhất là trên 50 nghìn trường hợp (1992), năm số mắc cao nhất là 354.517 trường hợp (1987), năm 1998 có 234.920 trường hợp. Trong khi mạng lưới y tế cơ sở còn yếu, chất lượng chẩn đoán lâm sàng, xét nghiệm và việc thu thập thông tin chi tiết cho hệ thống báo cáo thường xuyên còn gặp nhiều khó khăn. Nhiệm vụ hệ thống giám sát, báo cáo trọng điểm là thu thập, thống kê, phân tích các chỉ số mắc và chết do SD/SXHD, báo cáo chỉ số muỗi và bọ gậy Aedes, báo cáo các thông tin về khí hậu, môi sinh có liên quan đến các yếu tố nguy cơ.
a. Chọn cơ sở thực hiện giám sát trọng điểm:
Mỗi tỉnh chọn 2 điểm giám sát: 1 bệnh viện tuyến tỉnh, một bệnh viện tuyến huyện:
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân SD/SXHD trong giám sát trọng điểm ở bệnh viện.
Thực hành theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết dengue: được ban hành kèm theo Quyết định số 1330/QĐ-BYT ngày 03/5/1999 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
c. Thông tin cần thu thập.
Số mắc, số chết phân theo:
- Địa phương (Trung ương, khu vực quản lý đến huyện, tỉnh quản lý đến xã, huyện quản lý đến thôn bản)
- Tuổi hoặc nhóm tuổi
- Giới tính
- Thời gian (Tháng hoặc tuần)
- Kết quả chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm huyết thanh và phân lập virut. Kết quả giám sát chỉ số bọ gậy và muỗi Aedes, kết quả phát hiện độ nhạy cảm của muỗi vectơ với hoá chất.
Thông tin về hoạt động và kết quả hoạt động phòng chống SD/SXHD.
d. Mẫu báo cáo:
- Mẫu điều tra ca bệnh (mẫu 1): Dùng cho tất cả bệnh nhân khám điều trị tại cơ sở điều trị và điều tra bệnh nhân SD/SXHD khi điều tra vụ dịch. Các mẫu sau khi hoàn thành được giữ lại ở từng tuyến. Tuyên trung ương, khu vực, tỉnh cập nhật thường xuyên theo mẫu 1 trong phạm vi quản lý và xử lý số liệu theo chương trình quản lý SD/SXHD trên máy tính.
2. Giám sát huyết thanh và virut dengue.
- Mỗi tỉnh cần chọn 2 điểm giám sát thường xuyên. Những điểm này cũng nằm trong các điểm giám sát trọng điểm của tỉnh và huyện.
Nhiệm vụ giám sát tại các điểm này và ở bất kỳ địa phương nào trong cộng đồng có bệnh nhân nghi SD/SXHD là thu thập tất cả các bệnh phẩm của bệnh nhân nghi mắc SD/SXHD với các triệu chứng:
+ Sốt cao, kéo dài từ 2 - 7 ngày.
+ Đau đầu, đau cơ, đau khớp, có phát ban.
Những trường hợp này phải được lấy máu từ ngày thứ 5 để làm xét nghiệm MAC-ELISA và hoặc lấy máu trong vòng 4 ngày kể từ lúc bắt đầu có sốt để phân lập virut.
- Phân công trách nhiệm: Xã có trách nhiệm phát hiện và thông báo cho huyện bệnh nhân nghi mắc SD/SXHD. Trung tâm Y tế huyện có trách nhiệm lấy máu gửi lên Trung tâm YTDP tỉnh, Trung tâm YTDP tỉnh có trách nhiệm làm xét nghiệm MAC-ELISA hoặc gửi mẫu bệnh phẩm cho Viện khu vực để phân lập virut. Khi có dịch, lấy mẫu máu xét nghiệm ít nhất từ 5 đến 20 bệnh nhân nghi ngờ.
- Hàng năm mỗi tỉnh cần biết được típ virut dengue lưu hành ở địa phương mình. Việc phân lập virut dengue do các Viện khu vực đảm nhiệm, số mẫu phân lập virut cho 1 tỉnh trong 1 năm ít nhất là 20.
- Việc xét nghiệm IgM đặc biệt bằng kỹ thuật MAC-ELISA đã thực hiện được ở một số labo của Trung tâm YTDP tỉnh. Phấn đấu đến năm 2000, các tỉnh trọng điểm đều có thể triển khai thực hiện được kỹ thuật này.
- Kết quả giám sát huyết thanh và virut do tỉnh tập hợp gửi về Viện khu vực và Ban điều hành mục tiêu quốc gia theo mẫu 4.
3. Giám sát vectơ:
Giám sát vectơ nhằm xác định nguồn sinh sản chủ yếu của muỗi truyền bệnh, sự biến động theo mùa của vectơ, tính nhạy cảm của vectơ với các hoá chất diệt côn trùng. Điểm giám sát vectơ được lựa chọn tại nơi có điều kiện thuận lợi cho sự sinh sản và phát triển của Ae.aegypti, Ae. Albopictus.
3.1. Giám sát muỗi trưởng thành.
Giám sát muỗi trưởng thành bằng phương pháp soi bắt muỗi đậu nghỉ trong nhà, dùng để đánh giá quần thể muỗi. Người điều tra chia thành nhóm, mỗi nhóm hai người soi bắt muỗi cái đậu nghỉ trên quần áo, chăn màn, các đồ vật trong nhà vào buổi sáng, mỗi nhà soi bắt muỗi trong 15 phút.
Sau khi bắt muỗi, tiến hành điều tra bọ gậy (lăng quăng) bằng quan sát, ghi nhận ở toàn bộ dụng cụ chứa nước trong và quanh nhà. Số nhà điều tra cho một đơn vị huyện là 50, điều tra 1 lần/tháng (phân bổ trong các xã/phường trọng điểm):
Những chỉ số sử dụng để theo dõi Muỗi Ae.aegypti, Ae.Albopictus (tính theo từng loài).
1. Chỉ số mật độ (CSMĐ) muỗi Ae.aegypti là số muỗi cái Ae.aegypti trung bình trong một gia đình điều tra.
2. Chỉ số nhà có muỗi (CSNCM) Ae.aegypti là tỷ lệ phần trăm nhà có muỗi Ae.aegypti trưởng thành.
3.2. Giám sát bọ gậy (lăng quăng).
Giám sát thường xuyên: 1 tháng 1 lần cùng với giám sát muỗi trưởng thành.
Giám sát ổ bọ gậy nguồn: Phương pháp này dựa vào kết quả đếm toàn bộ số lượng bọ gậy Aedes trong các chủng loại dụng cụ chứa nước khác nhau để xác định nguồn cung cấp muỗi Aedes chủ yếu của từng địa phương theo mùa trong năm hoặc theo từng giai đoạn để điều chỉnh, bổ sung các biện pháp tuyên truyền và phòng chống vectơ thích hợp.
Xác định ổ bọ gậy nguồn sẽ tiến hành theo đơn vị huyện trọng điểm 2 lần/năm mỗi lần điều tra 100 hộ gia đình (phân bổ trong các xã/phường trọng điểm) (lần 1 thực hiện vào quý I.II, lần 2 thực hiện vào quý III-IV).
Có 4 chỉ số thường được sử dụng để theo dõi bọ gậy của muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus:
1. Chỉ số nhà (CSNBG) là tỷ lệ phần trăm nhà có bọ gậy Aedes
2. Chỉ số dụng cụ chứa nước có bọ gậy (CSDCBG) là tỷ lệ phần trăm dụng cụ chứa nước có bọ gậy Aedes
3. Chỉ số Breteau (CSBI) là số DCCN có bọ gậy Aedes trong 100 nhà điều tra
4. Chỉ số mật độ bọ gậy (CSMĐBG) là số lượng bọ gậy trung bình cho 1 gia đình điều tra. Chỉ số CSMĐBG chỉ sử dụng khi điều tra ổ bọ gậy nguồn
3.3. Giám sát độ nhạy cảm của muỗi Ae.aegypti, Ae.albopictus đối với các hoá chất diệt côn trùng.
Do tuyến tỉnh và khu vực thực hiện 1 lần/năm với từng hoá chất diệt muỗi sốt xuất huyết. Dựa theo kỹ thuật 11 bước do `ViệnVSDTTW hướng dẫn.
3.4. Quy định tổ chức thực hiện giám sát vectơ.
a. Tuyến tính: Tập huấn, chỉ đạo tuyến huyện thực hiện giám sát. Thực hiện giám sát tại các điểm giám sát trọng điểm của tỉnh.
b. Tuyến huyện: Tập huấn, chỉ đạo và tham quan giám sát, phòng chống vectơ ở các xã thuộc huyện (50 hộ gia đình phân bổ ở các xã/phường trọng điểm). Thực hiện giám sát tại các điểm giám sát trọng điểm của huyện.
c. Tuyến xã/phường: Thực hiện giám sát và xử lý ổ bọ gậy ít nhất 1 lần/tháng đến từng hộ gia đình thông qua hoạt động của màng lưới y tế cơ sở, cộng tác viên, học sinh.
3.5. Báo cáo kết quả.
Báo cáo giám sát thường xuyên và điều tra tại ổ dịch: Huyện báo cáo Trung tâm YTDP tỉnh, tỉnh tập hợp báo cáo kếte quả giám sát theo mẫu 5 hàng tháng gửi về Viện khu vực và trung ương trước ngày 15 cùng thời gian với báo cáo kết quả điều tra bệnh nhân và ngay sau khi điều tra tại ổ dịch.
Báo cáo kết quả điều tra ổ bọ gậy nguồn theo mẫu riêng gửi cho Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh.
B. CHẨN ĐOÁN
I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do virut Dengue gây nên. Virut Dengue có 4 típ huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virut truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes Aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.
Bệnh xảy ra quanh năm, nhưng dịch thường xảy ra vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11(vào mùa mưa). Sốt xuất huyết Dengue có đặc trưng bởi sốt xuất huyết và thất thoát huyết tương, dẫn tới sốc giảm thể tích tuần hoàn và rối loạn đông máu thứ phát sau sốc kéo dài, nếu không được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời sẽ dẫn đến tử vong.
II. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
1. Sốt Dengue:
- Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2 đến 7 ngày.
- Nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt
- Da sung huyết, phát ban
- Biểu hiện xuất huyết như chấm xuất huyết ở dưới da hoặc chảy máu cam.
* Cận lâm sàng:
- Haematocrit (Hct) bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu).
- Tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
- Bạch cầu giảm.
2. Sốt xuất huyết Dengue:
- Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 đến 7 ngày.
- Biểu hiện xuất huyết: Thường xảy ra từ ngày thứ 2, thứ 3 trở đi của bệnh dưới nhiều hình thái.
+ Dấu hiệu dây thắt dương tính.
+ Xuất huyết tự nhiên ở da hoặc niêm mạc, hoặc vết bầm tím ở quanh nơi tiêm chích.
+ Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, đôi khi xuất huyết ở kết mạc, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn. Xuất huyết tiêu hoá như nôn ra máu, đại tiện ra máu. Xuất huyết tiêu hoá nhiều thường là biểu hiện nặng của bệnh.
- Gan to.
- Có biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch, biểu hiện: Tăng dung tích hồng cầu (haematocrit) > 20%, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi và hạ protein máu. Trong trường hợp nặng có thể suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu trứng như: vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ hoặc huyết áp kẹp (hiệu số giữa huyết áp tối đa và tối thiểu < 20mmHg), tiểu ít.
* Cận lâm sàng:
- Biểu hiện cô đặc máu do sự thoát huyết tương: haematocrit tăng > 20% so với giá trị bình thường (bình thường từ 36% - 40%); hoặc bằng chứng của thất thoát huyết tương: protein máu giảm, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng.
- Tiểu càu giảm < 100.000 tế bào/mm3 (trên thực tế thường thấy tiểu cầu giảm từ ngày thứ 2 trở đi).
- Bạch cầu giảm.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (1986, 1997) với 2 tiêu chuẩn lâm sàng là sốt và xuất huyết, kèm theo có cô đặc máu và/hoặc số lượng tiểu cầu gỉam là đủ để chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue.
III. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH SỐT DENGUE VÀ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
1. Huyết thanh chẩn đoán:
- Mac ELISA; tìm kháng thể IgM.
- Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (HI)
- Phản ứng khuếch đại chuỗi gen (PCR)
2. Phân lập virut:
Các xét nghiệm hiện đại mới chỉ làm được ở nơi có điều kiện như tại Labo Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh...
IV. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Theo mức độ nặng nhẹ chia làm 4 độ
- Độ I: Sốt đột ngột, kéo dài từ ngày 2 đến 7 ngày; dấu hiệu đây thắt dương tính.
- Độ II: Triệu chứng như độ I, kèm theo xuất huyết tự nhiên dưới da hoặc niêm mạc.
- Độ III: Có dấu hiệu suy tuần hoàm, mạch nhanh nhỏ, hạ huyết áp hoặc huyết áp kẹp; kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã hoặc li bì.
- Độ IV: Sốc nâu, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được (HA = 0).
V. XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG TIỀN SỐC VÀ SỐC TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue, quan trọng nhất là phát hiện sốc, xử trí kịp thời sẽ giảm tỷ lệ tử vong.
1. Tiền sốc: Gồm một số triệu chứng như sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng.
- Da sung huyết nhưng tay chân lạnh.
- Dấu hiệu "ấn ngón tay" (hay gọi là thời gian hồi phục màu da) kéo dài > 2 giây. Vị trí thường làm là đầu ngón tay hoặc mặt trong cẳng tay.
- Xuất huyết niêm mạc, xuất huyết tiêu hoá nhiều và đột ngột.
- Tiểu ít.
Nếu có điều kiện làm xét nghiệm thì thấy:
- Haematocrit tăng cao.
- Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Ở những bệnh nhân có dấu hiệu tiền sốc phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu và làm xét nghiệm haematocrit, tiểu cầu để điều trị kịp thời.
2. Hội chứng sốc Dengue:
Bao gồm tất cả triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue kèm theo các triệu chứng:
- Nhiệt độ hạ đột ngột, da ở các chi lạnh, ẩm.
- Mạch nhanh, nhỏ.
- Huyết áp hạ hoặc huyết áp kẹp.
- Tiểu ít.
Triệu chứng sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh.
Chú ý: Sốc diễn biến nhanh, bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 12 - 24 giờ hoặc hồi phục nhanh chóng nếu được điều trị kịp thời và thích hợp. Nếu sốc không được điều trị thích hợp sẽ làm tăng thêm các biến chứng như toan chuyển hoá, xuất huyết nặng, xuất hyết não dẫn đến hôn mê.
C. ĐIỀU TRỊ
1. Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue không sốc (độ I và II)
Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.
1.1. Điều trị triệu chứng:
- Nếu sốt cao > 390C, trẻ em có thể có nguy cơ co giật, cho thuốc hạ nhiệt, lau mát.
- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là Paracetamol đơn chất, liều như sau:
Trẻ em dưới 1 tuổi dùng: 60mg/lần.
1 - 3 tuổi 60 - 120 mg/lần
3 - 6 tuổi 120mg/lần
6 - 12 tuổi 240mg/lần
Liều dùng trung bình là 10 - 15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau 4 - 6 giờ.
Cấm dùng ASPIRIN, ACETYL, SALICYLIC ACID, ANALGIN, IBUPROFEN để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
1.2. Bù dịch sớm bằng đường ống:
Khuyến khích trẻ uống nhiều nước, tốt nhất là Oresol (NaCl 3,5g; Bicacbonate Na 2,5g; KCl 1,5g và Glucose 20g đóng thành gói pha với 1 lít nước) hoặc nước trái cây (nước dừa, cam, chanh …) hoặc nước cháo loãng với muối.
1.3. Truyền dịch:
Nếu bệnh nhân ở độ I và II mà không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, trẻ lừ đừ, haematocrit tăng cao, tiểu cầu giảm; mặc dù huyết áp và mạch ổn định, cũng nên truyền dịch sớm.
Dịch truyền bao gồm: Ringer Lactat hoặc huyết thanh mặn ngọt đẳng trương (0,9% NaCl và 5% glucose).
Cần ghi rõ loại dịch truyền và tốc độ truyền. Có thể ước lượng gần đúng lượng truyền vào công thức:
Số ml/giờ = (Số giọt/phút) x 3
1ml = 20 giọt.
2. Sốt xuất huyết Dengue có sốc độ III
2.1. Cần chuẩn bị các dịch truyền sau:
- Ringer Lactat hoặc Ringer Acetat
- Huyết thanh mặn ngọt đẳng trương (0,9% NaCl và 5% Glucose)
- Dung dịch cao phân tử, ví dụ như Plasma, Dextran 40, Gelatin ...
2.2. Cách thức truyền:
Phải thay thế nhanh chóng lượng plasma mất đi bằng Ringer Lactat hoặc huyết thanh mặn ngọt đẳng trương, truyền tĩnh mạch nhanh chóng với tốc độ 15 đến 2ml/kg cân nặng/giờ.
Truyền sau 1 giờ phải kiểm tra lại haematocrit
2.2.1. Nếu sau 1 giờ bệnh nhân đỡ sốc, huyết áp về gần bình thường hoặc hết kẹp, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, haematocrit giảm thì giảm tốc độ truyền xuống 10ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ, và 3ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 giờ tuỳ theo đáp ứng lâm sàng và haematocrit.
2.2.2. Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện, haematocrit tiếp tục tăng, mạch nhanh, huyết áp hạ, tiểu ít, thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20,l/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại.
2.2.2.1. Nếu sốc cải thiện, haematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó nếu tình trạng sốc tiếp tục cải thiện haematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ rồi đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 2-3 giờ.
Theo dõi tình trạng bệnh nhân, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải theo cách thức truyền tại điểm 2.2.1. ở trên.
2.2.2.2. Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.
- Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà haematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải khám để phát hiện xuất huyết nội và xem xét chỉ định truyền máu.Tốc độ truyền máu 10ml/kg/1 giờ.
Chú ý:
- Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, haematocrit mỗi giờ.
- Trong trường hợp sốc độ III, nếu chỉ dựa vào mạch, huyết áp tốt mà cho rằng khỏi sốc là chưa đủ, mà cần theo dõi haematocrit , nếu haematocrit vẫn còn cao mặc dù huyết áp, mạch tốt, nếu ngưng ngay truyền dịch dễ bị tái sốc.
3. Sốt xuất huyết Dengue có sốc độ IV
Trường hợp sốt xuất huyết Dengue vào viện trong tình trạng sốc độ IV (mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được (HA=0) thì phải xử trí rất khẩn trương
Để bệnh nhân nằm đầu thấp
Thở oxy
Truyền dịch: Lúc đầu dùng bơm tiêm to (kim số 18) bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer Lactat hoặc huyết thanh mặn ngọt đẳng trương, với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại bệnh nhân, có 2 khả năng xảy ra:
* Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹp hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15 – 20ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm 2.2.2.
* Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20ml/kg cân nặng/15 phút. Nếu đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dịch cao phân tử 15 – 20ml/kg/giờ, sau đó xử trí theo điểm 2.2.2.
4. Những điều cần lưu ý khi truyền dịch
- Ngừng tuyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều, haematocrit bình thường. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.
- Cần chú đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường mà haematocrit giảm sau khi ngừng truyền). Nếu cứ tiếp tục truyền dịch sẽ gây tăng thể tích máu, dư thừa nước dẫn đến suy tim và phù phổi cấp.
(Lưu ý trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹp thì phải thử haematocrit, nếu haematocrit giảm thì không truyền dịch).
Khi bình phục, sự giảm haematocrit không có nghĩa là do xuất huy huyết nội tạng vì huyết áp bình thường, tiểu nhiều, mà haematocrit giảm là do sự tái hấ p thu.
Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như Furosemid (Lasix) khoảng 0,5 – 1mg/kg/1 lần dùng (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch).
5. Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan
Hạ Natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hoá. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì do khí trong máu ở bệnh nhân sốc nặng và bệnh nhân sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.
6. Truyền máu
Khi bệnh nhân có sốc cần phải tiền hành làm nhóm máu và phản ứng chéo thường quy. Chỉ định truyền máu trong những trường hợp sau:
- Bệnh nhân có xuất huyết nặng và haematocrit < 35%.
- Tình trạng sốc không cải thiện, haematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội và xem xét chỉ định truyền máu).
7. Thở oxy
Tất cả các bệnh nhân có sốc cần điều trị oxy
8. Sử dụng các thuộc vận mạch
- Khi sốc kéo dài, cần phải đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định xử trí.
- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương 8 – 10cm nước thì nên truyền tĩnh mạch dopamin, liều lượng 5mg/kg/phút.
9. Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sốc
- Giữ ấm
- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15 phút đến 30 phút 1 lần.
- Đo dung tích hồng cầu (haematocrit) cứ 2 gi ờ 1 l ần, trong 6 gi ờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.
- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ
- Đo lượng nước tiểu
- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
10. Các biện pháp điều trị khác
Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở cần phải chọc hút để giảm bớt dịch. Không dùng corticoid để điều trị sốc trong sốt xuất huyết Dengue.
D. PHÒNG CHỐNG
Phòng chống chủ động vectơ (thực hiện thường xuyên ngay từ khi chưa có dịch)
* Các bước triển khai:
- Thành lập và tập huấn cho Ban chỉ đạo đến tuyến xã/phường. Ban chỉ đạo thực hiện dự án bao gồm ít nhất 3 thành viên: chính quyền, y tế và giáo dục.
- Xây dựng, tập huấn mạng lưới cộng tác viên y tế, giáo viên, học sinh nhà trường về bệnh SD/SXHĐ, các hoạt động cụ thể trừ nơi sinh sản của vectơ
- Điều tra xác định ổ bọ gậy nguồn tại địa phương và biện pháp phòng chống thích hợp cho từng chủng loại ổ bọ gậy.
- Tổ chức các hoạt động diệt bọ gậy hàng tháng đến từng hộ gia đình thông qua hoạt động của cộng tác viên y tế, học sinh và các tổ chức quần chúng (thả cá, Mesocyclops, đậy nắp, loại bỏ phế thải ...)
- Giáo dục nâng cao nhận thức về SD/SXHD và huy động sự tham gia của cộng đồng phát hiện loại bỏ ổ bọ gậy, các vật dụng phế thải, thả Mesocyclops, cá ăn bọ gậy.
Huy động sự tham gia của cộng đồng tuỳ thuộc vào điều kiện, hoàn cảnh của mỗi địa phương. Sau đây là một số hướng dẫn gợi ý thực hành lựa chọn khi thực hiện hoạt động phòng chống vectơ SD/SXHD ở địa phương mình:
1. Giảm nguồn sinh sản của vectơ:
Bọ gậy Aedes có thể phát triển ở các loại nước sạch và nước giàu chất hữu cơ, nên phải quản lý dụng cụ chứa nước để làm giảm nguồn sinh sản là biện pháp tốt nhất trong phòng chống vectơ.
a) Quản lý dụng cụ chứa nước
- Dụng cụ chứa nước sinh hoạt (chum vại, bể nước mưa, cây cảnh ...): dùng các biện pháp ngăn ngừa muỗi sinh đẻ (có nắp đậy thật kín, thả cá, Mesocyclops ...)
- Dụng cụ chứa nước không có ích lợi (lốp xe hỏng, vật dụng gia đình bỏ không ...): thu dọn và phá huỷ.
- Các hốc chứa nước tự nhiên (hốc cây, kẽ lá, gốc tre nứa ...): loại bỏ, lấp kín, chọc thủng hoặc làm biến đổi.
b) Loại trừ ổ bọ gậy
- Thu dọn rác, kể cả dụng cụ chứa nước tự nhiên hoặc nhân tạo (chai, lọ, lu, vò vỡ, vỏ đồ hộp, lốp xe hỏng, vỏ dừa ...) cho vào túi rồi chuyển tới nơi thu gom rác của địa phương hoặc tự tiêu huỷ bằng chôn hoặc đốt.
- Úp ngược các dụng cụ gia đình như xô, chậu, bát, máng nước gia cầm.
- Xử lý kẽ lá cây (chuối, cọ, dừa...) bằng chọc thủng, cho hoá chất diệt bọ gậy.
c) Chống muỗi đẻ trứng trong các dụng cụ tích trữ nước (chum, vại, phuy, bể ...)
- Đậy thật kín bằng nắp hoặc vải để ngăn không cho muỗi đẻ
- Thả cá hoặc Mesocyclops, Micronecta ...
- Chọc thủng hốc cây, bịt lấp đỉnh cọc rào, lọc nước loại bỏ bọ gậy, dội nước nóng vào thành vại để diệt bọ gậy và trứng khi còn chứa ít nước...
- Đối với bẫy kiến, lọ hoa, chậu cây cảnh, khay nước tủ lạnh hoặc điều hoà nhiệt độ: Dùng dầu hoặc cho muối vào, thay nước 1lần/tuần, cọ rửa thành dụng cụ chứa nước để diệt trứng bọ gậy.
2. Chống muỗi đốt:
Làm lưới chắn ở cửa ra vào, cửa sổ. Ngủ màn ban ngày, nhất là đối với trẻ nhỏ.
3. Diệt muỗi:
Bằng hương muỗi, bình xịt thuốc cá nhân, hun khói bằng đốt vỏ cau, dừa hoặc lá cây. Treo mành tre, rèm tẩm hoá chất diệt muỗi ở cửa ra vào, cửa sổ
4. Tuyên truyền, giáo dục cộng đồng:
Giáo dục cộng đồng ở các tuyến
a) Tuyến tỉnh, huyện: Sử dụng các phương tiện thông tin đại chúng bao gồm: đài truyền hình, đài phát thanh, báo trí và các phương tiện thông tin khác.
b) Tuyến cộng đồng: Tổ chức các buổi nói chuyện của cán bộ y tế trong các trường học, các buổi họp dân, khẩu hiệu, tờ tranh, các cuốn sách nhỏ, thăm hỏi của cộng tác viên y tế, truyền thanh, các buổi chiếu video ... bằng những thông tin đơn giản, dễ hiểu, minh hoạ rõ ràng. Tuỳ theo đối tượng nghe mà phổ biến các thông tin như:
- Tình hình SD/SXHD trong nước, tỉnh, huyện hoặc x ã.
- Số mắc và chết SD/SXHD trong một vài năm gần đây
- Triệu chứng của bệnh, sự quan trọn của điều trị kịp thời để giảm tử vong.
- Nhận biết vòng đời, nơi sinh sản, trú đậu, hoạt động hút máu của muỗi vectơ.
- Những biện pháp cụ thể, đơn giản mà mỗi người có thể tự áp dụng để loại bỏ ổ bọ gậy của muỗi truyền bệnh.
- Định ngày và thời gian thực hiện chiến dịch làm sạch môi trường
- Có thể báo trước là thực hiện biện pháp phạt nếu như không tuân theo quy định để ngăn chặn sự sinh sản của vectơ.
- Động việc và có những hình thức khen thưởng cho cá nhân tích cực tham gia.
5. Huy động cộng đồng:
Những hoạt động cụ thể như sau:
- Đối với các nhân: Kêu gọi từng gia đình thực hiện các biện pháp thông thường để phòng chống SD/SXHD “ít nhất 3 tháng một lần để loại trừ nơi sinh sản của vectơ nơi công cộng và tư nhân. Quảng cáo rộng rãi thông qua các phương tiện truyền thông đại chúng, áp phích, tranh tuyên truyền, các cuốn sách nhỏ, mạng lưới cộng tác viên y tế, hoạt động của nhà trường. Đánh giá tình hình dịch và những kết quả tham gia của cộng đồng.
- Phổ biến cho các bậc phụ huynh và học sinh trong trường học về các biện pháp đơn giản loại trừ nơi sinh sản của vectơ ở nhà cũng như ở trường học. Tổ chức các cuộc thi tìm hiều về SD/SXHD, các biện pháp phòng chống, động viên khen thưởng kịp thời những cá nhân và tập thể có nhiều đóng góp thiết thực.
- Kêu gọi, thuyết phục các công ty thương mại, du lịch với tư cách là nhà tài trợ tham gia vào việc nâng cao cảnh quan và cải thiện môi sinh rằng kết quả phòng chống SD/SXHD sẽ có tác động Những nơi dịch vụ thu gom rác, cung cấp nước uống ... không có hoặc thiếu, có thể huy động dân sự xây dựng dịch vụ này nhằm làm giảm một phần nơi sinh sản của muỗi truyền bệnh.
- Khen thưởng cho những người tích cực tham gia các hoạt động của cộng đồng.
Chuẩn bị sẵn sàng cơ số thuốc, hoá chất, phương tiện và nhân sự phục vụ chống dịch khẩn cấp
5.1. Tổ chức sẵn sàng chống dịch
Thành lập ban chỉ đạo phòng chống dịch các cấp: gồm Chủ tịch hoặc Phó Chủ tịch tỉnh làm Trưởng ban. Giám đốc Sở y tế là Phó Ban thường trực, Giám đốc Trung tâm Y tế Dự phòng, các ngành, đoàn thể là thành viên.
Đội chống dịch tuyến tỉnh và huyện: Gồm cán bộ điều trị, dịch tễ, côn trùng được trang bị đủ cơ số hoá chất, máy móc, phương tiện vận chuyển.
5.2. Cơ số thuốc, hoá chất, phương tiện sẵn sàng cho chống dịch tại các tuyến (sử dụng kinh phí cấp uỷ quyền và kinh phí địa phương)
- Tuyến tỉnh (tại Trung tâm YTDP tỉnh)
+ 5 cơ số thuốc dự trữ phòng chống dịch
+ 4 máy phun ULV đeo vai
+ 100 kg hoá chất diệt muỗi
- Tuyến huyện (tại Trung tâm Y tế huyện)
+ 2 cơ số thuốc dự trữ phòng chống dịch
Xem chi tiết tại đây: